Ces coordonnées serviront à vous faire parvenir votre acte. Veillez à ce qu'elles correspondent à votre adresse postale habituelle.

*Civilité

Monsieur
Madame
Personne morale

*Nom
*Prénom(s)
*Adresse
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*Ville
Pays
*Téléphone
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Si une adresse de courriel est indiquée, vous recevrez un accusé de réception.

*Vous êtes :
le titulaire de l'acte
son père, sa mère
son fils, sa fille
son conjoint
autre lien de parenté
son représentant légal
une mairie
aucun lien de parenté
Choix de la pièce d'état-civil Acte de naissance

ATTENTION : Naissance survenue à NEXON

*Date de naissance

*Nom
*Prénom(s)
*Nom du père
*Prénom(s) du père
*Nom de la mère
*Prénom(s) de la mère Acte de mariage

ATTENTION : Mariage civil célébré à NEXON

*Date de mariage

*Nom de l'époux
*Prénom(s) de l'époux
*Nom de l'épouse
*Prénom(s) de l'épouse Acte de décès

ATTENTION : Décès survenu à NEXON

*Date de décès

*Nom de la personne décédée
*Prénom(s) de la personne décédée
Nombre d'exemplaire Commentaire(s) éventuel(s) En cas de demande urgente, merci de bien vouloir en indiquer la raison.
En cas d'adoption plénière merci de bien vouloir le préciser.

Fait à _____________________________ le _____________________

Signature,